Страхование профессиональной ответственности медицинских работников и организаций

Содержание

• 1 Что такое
• 2 Закон о страховании
• 3 Необходимость
• 4 Страхователь
• 5 Объекты
• 6 Виды
• 7 Обязательное страхование
• 8 Что дает
• 9 Не будут ли врачи злоупотреблять
• 10 На какой стадии сейчас в России
• 11 Риски
• 12 За чей счет осуществляются выплаты работников
• 13 Что относится к врачебной ошибке
  • 13.1 Страхование врачебных ошибок: основные понятия
• 14 Если произошел страховой случай
• 15 Особые условия выплат
• 16 Страхование за рубежом
• 17 Государственный ведомственный контроль
• 18  Контроль
• 19 Определение качества услуг

Что такое

Компенсацией убытков, нанесенных здоровью пациента, обычно проходит в виде финансовых штрафов. На Западе (с угрозой полного разорения и потери возможности работать) научились бороться, используя методику страхования ответственности врача. Условия оформления данной услуги в России сейчас идентичны европейским, при этом выглядят примерно так:

• Предметом, на который оформляется страховка, является профессиональная ответственность доктора перед обратившимися за помощью пациентами.
• Сроки договора могут быть самыми разными. Они могут охватывать только месяц, год, а могут и несколько лет.
• В каждом конкретном случае страховщик подходит к расчету тарифной ставки в индивидуальном порядке.
• Четко очерчивается страховая сумма, то есть максимальное значение финансового обеспечения, выплачиваемого потерпевшему.
• Возможно оформление премии за страхование от врачебной ошибки, которая включает в себя изменение тарифных ставок и суммы страхования.

Закон о страховании

Законодательство большинства развитых государств предусматривает нормативы, защищающие врачей от риска ошибочных действий в процессе лечения. Такие законы помогают как медицинским работникам, так и пациентам. Последние гарантированно получают материальную помощь в случае врачебной ошибки, а медикам не грозит выплата значительной компенсации больному.

В РФ проект такого закона уже не один год находится на рассмотрении в Госдуме.

Основные положения проекта закона, призванного определять вопросы обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, предусматривают:

• в гл. 1 – основные положения указанного норматива;
• в гл. 2 – статьи о правилах страхования, порядке процедуры и начислении тарифов;
• в гл. 3 – о порядке осуществления компенсационных выплат;
• в гл. 4 и 5 – о страховщиках и их профессиональном объединении;
• в гл. 6 – завершающие вопросы об информационном взаимодействии, контроле исполнения норматива и порядке его ввода в действие.

 

В настоящее время вопросы о страховании профессиональной ответственности медицинских работников частично регулируются Гражданским кодексом, законом об ОМС и отдельными узконаправленными законодательными актами по отдельным областям медицины.

Остается надеяться, что основополагающий законопроект в данной сфере в скором времени будет принят, сняв все неясности и заполнив пробелы в отечественном законодательстве.

Необходимость

Обращаясь к врачу за оказанием медицинской помощи, пациент выдвигает определенные требования к его работе, а именно:

• наличие высокого уровня квалификации,
• возможность определения точного диагноза,
• оказание медицинской помощи своевременно и в полном объеме,
• отсутствие побочных эффектов и дальнейших осложнений от предложенной методики лечения и назначенных медицинских препаратов.

К сожалению, на практике ни один медицинский работник не может быть уверен в том, что каждое его профессиональное решение будет безупречно и будет иметь исключительно положительные последствия для пациента.

Никто не застрахован от профессиональных ошибок, которые влекут за собой ответственность: за нанесение имущественного вреда (например, приобретение лекарств, утрату заработка, траты, связанные с санаторно-курортным лечением и прочее), которая может быть договорной – при наличии договора медицинского страхования и недоговорной – при отсутствии такового.

Помимо непосредственных выплат по страховке сотрудникам МВД получивших увечья или группу инвалидности, выгодоприобретателями страховой суммы могут быть и другие лица, если сам сотрудник полиции погиб во время службы.

Страхование военнослужащих МО РФ начинает действовать с момента, когда они в первый день заступили на военную службу и прекращает действовать в последний день службы. Узнать о страховании военнослужащих можно здесь.

Оплатить большие суммы исков со стороны пациентов практикующему врачу и учреждению здравоохранения может быть трудно. Защитить его имущественные интересы способно страхование профессиональной ответственности медицинских работников от возможных профессиональных ошибок при осуществлении медицинской практики.

Российская Федерация внедряет индивидуальное страхование профессиональных рисков, как дополнительный источник возмещения в случае нанесения вреда здоровью или жизни человека.
И это помимо гарантированного возмещения ущерба за ненадлежащие действия сотрудника лечебного учреждения, как это предусматривает гражданское законодательство РФ.

Заключать подобные договоры страхования может позволить себе каждый медик. К сожалению, подавляющее большинство врачей не знают, в чем заключается сущность страхования ответственности медицинских работников, какие есть преимущества в наличии такого договора. Рассмотрим его особенности ниже.

Страхователь

Оформление страховки ответственности врача может производиться частным лицом (лично врачом) или юридическим лицом, то есть представителем клиники, больницы или другого заведения, специализирующегося на предоставлении населению медицинской помощи любого характера. Такой страхователь заключает договор с компанией-страховщиком, при этом регулярно производит страховые взносы.

Врачи редко обращаются в страховые компании самостоятельно.  Обычно медицинские заведения производят страхование всех своих специалистов единовременно. Кроме того, оформить для себя страховой полис могут:

• доктора всех специализаций;
• медперсонал среднего и нижнего звена, то есть фельдшеры и медсестры всех категорий;
• персонал лабораторий и другие сотрудники медицинских заведений.

Объекты

Роль объектов страхования играет ответственность сотрудников медицинского заведения перед пациентами, во время лечения которых они могут нанести вред здоровью неточным или неверным диагностированием, лечебными процедурами, неправильно подобранной методикой устранения патологий и другими способами. Таким образом, страховке подлежит материальное обеспечение сотрудника, которое останется нетронутым после проведения компенсации нанесенного состоянию здоровья ущерба или оплаты моральной неустойки пациенту, пострадавшему от действий медика.

Виды

Сегодня выделяют две главные системы страхования профессиональной ответственности врачей: деликатная и страхование от ущерба, наступившего без вины страхователя.

Первая система дает возможность пациентам получить компенсацию только в том случае, когда доказано, что причиной нанесения вреда здоровью стала халатность докторов.

Эту систему постоянно критикуют за неэффективность, несправедливость и дороговизну.

Вторая система, которую еще называют «шведской моделью страхования», заключается в том, что во время процесса также собираются доказательства халатности медиков, но компенсация основана на доказательстве причинной связи между лечением и вредом.

Такая система страхования ответственности врача дает возможность получить компенсацию независимо от его халатности.

Обязательное страхование

Пока такого закона не существует, хотя необходимость введения обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников (ОСПОМР) обсуждается с конца ХХ века.

В 2007 г Росздравнадзор принял решение «О рисках обязательного страхования профессиональной ответственности врачей», в котором сформулировал основные требования и положения страховой защиты врачебной ответственности.

По мнению Росздравнадзора застрахованная ответственность защитит врачей в конфликтах с больными и решит вопрос возмещения вреда, причиненного пациенту вследствие врачебной ошибки.

Существуют обоснованные опасения, что введение ОСПОМР послужит стимулом для роста числа исков, к чему не готовы ни суды, ни медицинские организации.

Законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций пред пациентами» находится на рассмотрении в Думе. Но уже ясно, что документ требует серьезных доработок, так как не решает поставленную перед ним задачу и не учитывает многие дополнительные факторы.

Что дает

Страхование профответственности позволит медработнику спокойно выполнять свои прямые обязанности, не оглядываясь на возможное преследование со стороны правоохранительных органов. Ведь в случае возникновения судебных претензий к врачу или медсестре в ситуации будет разбираться не сам медработник, а представитель его страховой компании — профессиональный юрист с опытом работы в данной сфере. Это позволит, во-первых, не отвлекаться медработнику от его работы и более профессионально ее выполнять. В случае возникновения со стороны врача небольших ошибок — страховая компания сможет возместить ущерб пациенту.

Не будут ли врачи злоупотреблять

Это первый вопрос, который возникает у многих пациентов. Но надо понимать, что опыт подобной деятельности есть во многих странах мира и он уже показал свою эффективность. К тому же страховые компании не раздают страховку всем подряд: застрахованные лица (т. е. врачи и медсестры) должны обладать необходимым уровнем знаний, быть полностью компетентными в своей области деятельности и относиться к своим обязанностям добросовестно, исполняя все требования, предъявляемые к ним, как к специалистам своего профиля.

Страховые компании не раздают страховку всем подряд: застрахованные лица (т. е. врачи и медсестры) должны обладать необходимым уровнем знаний, быть полностью компетентными в своей области деятельности и относиться к своим обязанностям добросовестно.

На какой стадии сейчас в России

Я много говорил и писал о необходимости введения системы страхования профответственности медработников. И в этом году мне удалось собрать первое установочное совещание, на котором мы вместе с председателем комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрием Морозовым и представителями Минздрава, Минфина, Центробанка, Национальной медпалаты, Всероссийского союза страховщиков обсудили данный вопрос.

Это была очень жаркая и бурная дискуссия, из которой я вынес одно: у каждого из участников встречи просто диаметрально противоположные позиции. Нет даже единого понимания той терминологии, которую мы используем!

Сейчас дискуссия идет в основном по нескольким направлениям. Во-первых, это споры о добровольности и обязательности страхования. Против обязательного выступают большинство ведомств, в том числе и представители страховщиков. При этом в добровольном различают два вида: добровольное и вмененное страхование, когда в обязанности медучреждения при получении лицензии будет вменено иметь данную страховку.

Во-вторых, законодательная база. Пока существует огромное количество законодательных норм, которые не позволяют ввести данный вид страхования. Но надо четко понимать, что мы не должны ждать у моря погоды: необходимо хотя бы выписать список этих законов и понять, как мы можем их изменить.

В-третьих, статистика. Минфин, Минздрав, Центробанк отметили отсутствие какой-либо статистики, на основании которой можно подсчитать тариф. Но возникает замкнутый круг: страхование не можем ввести из-за отсутствия статистики, а ее нет, потому что не запущено страхование. При этом одним из предложений было реализовать проект в пилотных регионах. И заместитель полномочного представителя президента России в Дальневосточном федеральном округе Григорий Куранов, участвовавший в совещании, даже предложил свой округ для запуска эксперимента. Однако выступивший с докладом вице-президент Национальной медицинской палаты Сергей Дорофеев рассказал, что в Новосибирске уже 7—8 лет проводится добровольное страхование и статистика все же есть.

Риски

Профессиональный сервис Infull – лучшие условия для будущих страхователей:

• Более 50 страховых компаний являются нашими официальными партнерами.
• Брокерские услуги для клиентов абсолютно бесплатны.
• Надежная защита интересов страхователей.

Страхование ответственности медицинского персонала и врачей – комплексная защита имущественных интересов. Договор позволяет при возникновении страхового случая возместить расходы пациентов на обследования, терапию, восстановление, погребение, в случае смерти и т.д.

Наличие полиса актуально для медиков, которые ежедневно спасают жизни людей:

• Фельдшеры скорой помощи.
• Хирурги.
• Реаниматологи.
• Неонатологи.
• Гинекологи.
• Анестезиологи и т.д.

В некоторых случаях страхование может потребоваться практикующим специалистам или врачам-консультантам, которые занимаются диагностированием или медикаментозным лечением, при этом, не совершая хирургических действий.

Оформить документ можно самостоятельно, либо коллективно в рамках одного медицинского учреждения.

Стоимость страховки складывается из фиксированного базового тарифа (0,66% от страховой суммы) и поправочных коэффициентов. Основные факторы, влияющие на размер вознаграждения:

• Список рисков.
• Юридический статус клиента.
• Специфика частной клиники или государственного медицинского учреждения.
• Стаж деятельности.
• Включение франшизы или определенной невыплачиваемой суммы.
• Убытки за прошлый страховой период.
• Количество медицинских сотрудников и т.д.

Страховая сумма по договору определяется в результате соглашения сторон. Специалисты Infull при уточнении условий помогают добиться максимальной выгоды.

Основной объект – имущественные интересы. Договор страхования ответственности врачей, персонала и даже медоборудования защищает:

• Ущерб, полученный пациентами при наступлении страхового случая, связанного с неумышленными ошибками в результате профессиональной деятельности мед. работника.
• Внесудебные расходы, которые возникают в результате причинения вреда третьему лицу.
• Судебные расходы, связанные с возникновением ответственности за нанесение ущерба третьим лицам.

Даже опытные врачи могут однажды совершить ошибку, и страховой полис гарантирует надежную защиту профессиональной ответственности.

Под риском понимается факт наступления ответственности медсотрудника по обязательствам, которые возникают в результате причинения вреда третьим лицам. Свершившееся событие признается страховым в нескольких случаях:

• Врачебная ошибка была допущена в определенный временной период, который заранее обговорен в страховом соглашении.
• В действиях врача нет признаков грубой неосторожности – нарушения требований должностных инструкций, правил и стандартов.
• Требование о компенсировании ущерба выставлено в течение периода, указанного в пунктах договора.

За чей счет осуществляются выплаты работников

Все выплаты и гарантии, предоставляемые по ФЗ № 125, осуществляются за счет средств ФСС РФ, который является страховщиком. Исключение — моральный вред. Обязанность по его возмещению лежит непосредственно на причинителе вреда (абзац 2 п. 3 ст. 8 Закона № 125-ФЗ, п. 7 Постановления Пленума ВС РФ от 10.03.2011 г. № 2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее по тексту также — Постановление Пленума № 2)). Возмещение застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, осуществляется причинителем вреда (п. 3 ст. 8 Закона № 125-ФЗ).

Помимо этого, ранее сложившаяся судебная практика исходит из того, что обеспечение по обязательному социальному страхованию в соответствии со ст. ст. 3 и 5 Закона № 125-ФЗ должно предоставляться и в тех случаях, когда трудовые отношения между работником и работодателем возникли на основании фактического допущения работника к работе с ведома или по поручению работодателя или его представителя, но трудовой договор не был надлежащим образом оформлен (ст. 16 ТК РФ), а также в случаях, когда судом установлено, что договором гражданско-правового характера фактически регулируются трудовые отношения между работником и работодателем (ст. 11 ТК РФ, п. 14 Постановления Пленума № 2).

Так как в отношении некоторых видов выплат может быть установлен фиксированный размер, иногда обеспечение по страхованию не компенсирует в полном объеме причиненный работнику вред. В таком случае следует руководствоваться пунктом 2 статьи 1 ФЗ № 125, согласно которому права застрахованных лиц на возмещение вреда, в части, превышающей обеспечение по страхованию, не ограничиваются суммами, установленными в ФЗ № 125. Ответственность за вред, причиненный жизни или здоровью работника при исполнении им трудовых обязанностей, может также нести работодатель (страхователь). Однако только в том случае, если вред был причинен по вине работодателя (страхователя). Например, если медицинский работник не был в должной мере обеспечен средствами индивидуальной защиты.

Что относится к врачебной ошибке

Не существует четкой классификации и расшифровки этого термина. Каждый случай врачебной ошибки индивидуален. Поэтому толкование зависит от конкретного случая и профессионализма юристов.

В целом, врачебная ошибка – это результат причинения вреда здоровью и жизни пациента вследствие определенных действий или, наоборот, бездействия медицинского персонала по оказанию помощи.

Врач – обычный человек. Несмотря на образование и обширную практику, он не защищен от неверных решений.

Ошибки совершаются:

• на стадии диагностики, когда врач не включил нужное исследование и тем самым установил неправильный диагноз;
• лечебные, когда схема лечения привела к усугублению состояния пациента;
• деонтологические как результат нарушения норм этики, взаимодействия с больным.

Страхование врачебных ошибок: основные понятия

В России страхователями часто становятся частные медицинские учреждения, предоставляющие услуги гинекологии, стоматологии, эстетической медицины. Сумма страхования – финансовый предел для выплаты возмещения пострадавшему по взаимному согласованию. Понятие лимита ответственности закрепляется в договоре и может относиться к пределу выплат по одному страховому случаю, годовой сумме или общему суммарному значению.

Страховая сумма устанавливается на основании анализа рискованности. При страховании ответственности обязательно запрашиваются документы о квалификации, стаже врача, количестве судебных разбирательств с его участием и их исходе.

В целом страхование врачебных ошибок носит довольно рискованный характер. Большой риск имеют онкология, определенные виды хирургии, операции на глазах. Статистику заболеваний можно посмотреть здесь. Возникает вопрос – сколько стоит подобное страхование врачебной ответственности в России? Например, «Росно» осуществляет страхование хирургов по тарифу в пределах 2,4%, зубных врачей – максимум на 3,2%. Стаж врача определяет размер ставки.

Если произошел страховой случай

При возникновении страхового случая страховка покрывает не только выплаты пострадавшему, но и расходы, необходимые для судового разбирательства. При стоимости полиса 3 000 долларов страховка сможет покрыть 500 000 долларов. Средняя выплата, производимая по России, составляет 10 000 долларов.

Выплаты пострадавшему не выделяются сразу, т. е. по первому его требованию. Для этого необходимо наличие досудебного решения всех сторон или соответственное решение суда. Документом, гарантирующим такое действие, может стать акт, фиксирующий сам страховой случай с его детальным описанием.

Для проведения квалификационной оценки врачебной ошибки необходимо предоставить такие документы:

• медицинская карта пострадавшего;
• оформленный договор на получение медицинских услуг;
• история болезни и выписки из нее;
• медицинское заключение;
• все имеющиеся в наличии относящиеся к лечению и реабилитации пациента квитанции и чеки.

Стоит понимать, что пострадавший от врачебной ошибки может потребовать не только материальной компенсации за потраченные на лечение деньги. Он имеет полное право на возмещение моральных убытков. На сегодняшний день примерно 70% всех выплат пострадавшим вследствие врачебной ошибки составляют именно суммы таких взысканий.

Согласно статистике, больше 60% судовых разбирательств устанавливает вину врача, обязуя его выплачивать пострадавшему определенную компенсацию. Если врач или медицинское заведение не застрахованы, то возникают неприятные ситуации, такие как:

• из-за отсутствия достаточного финансового обеспечения, врач не может погасить сумму компенсации, что приводит к его полному разорению, но пострадавший так и не получает нужных ему денег;
• доктор теряет лицензию и больше не может работать по специальности;
• многие клиники закрываются из-за невозможности оплатить счета, возникшие из-за ошибки специалиста.

Чтобы избежать всего этого, в нашей стране организовано страхование врачей и медицинских заведений. Эта практика уже давно зарекомендовала себя во всем мире. Не стоит отмахиваться от такой защиты ваших интересов, ведь это может оказаться последней соломинкой, которая поможет вам удержаться на плаву.

Особые условия выплат

Компенсация при наступлении страхового случая будет включать и расходы на представительство в суде. Если стоимость полиса составляет 3000 долларов, то страховое покрытие будет достигать 500 000 долларов. По статистике средняя выплата по России – 10 000 долларов.

Основным условием начисления выплаты потерпевшему будет выступать принятое судом решение или наличием досудебного соглашения сторон. Документ – страховой акт с описанием страхового случая. Перечень документов, предоставляемых для квалификации страхового события:

1. Медицинская карта больного.
2. Договор на медуслуги.
3. История болезни, выписки.
4. Медицинское заключение.
5. Чеки, квитанции на расходы, связанные с восстановлением.

Пострадавший может подать не только имущественный иск, но и на компенсацию морального ущерба. По статистике такие выплаты составляют около 70% сумм взысканий.

Страхование за рубежом

В США до 100 тысяч пациентов умирают от неквалифицированной медпомощи. Наносимый урон медицинскими учреждениями составляет десятки миллиардов. В Великобритании сложилась подобная ситуация. Один из двадцати пациентов страдает от ошибок во врачебной деятельности. Страховка врача – обязательное условие его работы, это положение распространено за рубежом.

В России с переходом преимущественно на платную медицину также положено начало развитию такой деятельности, как страхование медицинских ошибок. Это позволяет минимизировать издержки.

Начиная с середины прошлого века, врачи стали активно страховать свою деятельность. В страховании ответственности страховые компании не только помогают снизить имущественные риски, но и представляют медицинское учреждение в суде или досудебных разбирательствах. В США рост исков к врачам, сумма которых достигает 1 млн. долларов, уже вполне обычное явление.

Естественно, простому врачу не под силу выплатить такие суммы, единственный выход – страхование врачебных ошибок. Страховая компания выплачивает сумму ущерба и осуществляет представительство в судах. Существует два вида подобной защиты:

• годовой полис, предусматривающий выплату, независимо от момента подачи исков;
• страховка выплачивается по искам, поданным в течение действия полиса.

С одной стороны, страхование врачей от врачебной ошибки позволяет снизить финансовую нагрузку в случае неверных действий. Но с другой стороны, создает рост затрат на текущее медицинское обслуживание. Многие специалисты по этой причине проходят перепрофилирование, которое направлено на получение специальность с меньшим риском в ходе профессиональной деятельности.

Государственный ведомственный контроль

Контролирование работы организации здравоохранения и отдельных врачей, является обязанностью государственных вышестоящих органов управления как по внутриведомственной линии, так и вне ведомства. Уполномоченными органами, осуществляющими надзор за оказанием медицинской помощи являются Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и региональные органы исполнительной власти.

Основными методами контроля являются:

1. Проведение выездных плановых и внеплановых проверок, которые могут затрагивать как ознакомление с документальными источниками, так и проведение необходимых экспертных действий с привлечением специалистов. Плановые проводятся не чаще раза в год, а внеплановые в случае поступления сигнала о нарушении прав пациентов, которое повлекло негативные последствия.
2. Ознакомление с жалобами, поступающими от населения, и с результатами их рассмотрения.
3. Оценка соблюдения организацией всех требований нормативных документов, включая техническое оснащение и соответствие штатных единиц.
4. Экспертиза договорных обязательств по поставке фармакологических товаров и медицинских изделий.

В качестве примера можно привести работу Комитета здравоохранения города Санкт-Петербурга, который наделён правом контролировать деятельность всех подведомственных ему организаций. Основными задачами при осуществлении этой деятельности является своевременное обнаружение и пресечение фактов нарушения требований законодательства, разработка системы оценки качества оказываемых услуг.

 Контроль

Его осуществляют органы, не входящие в министерство здравоохранения.

К ним относят:

• страховые медицинские компании, путём оценки качества оказываемых услуг медучреждениями, своими экспертами;
• территориальные фонды медицинского страхования, путём доведения до граждан оценки экспертных комиссий по работе лечебных учреждений;
• лицензионно-аккредитационные комиссии, осуществляющие выдачу лицензий на право предоставления медицинских услуг, и формирование вневедомственных экспертных комиссий;
• комитет по защите прав потребителей анализирует общественное мнение о качестве работы того или иного медицинского учреждения, помогает отстаивать интересы пациентов в судебных разбирательствах.

Медицинские ассоциации определённых профессий, регулярно проводят различные мероприятия, направленные на повышение профессионального уровня, прохождение переаттестации специалистами.

Определение качества услуг

Понятие качества оказанных услуг в здравоохранении включает в себя три аспекта: своевременность оказания помощи, применение правильных, адекватных способов лечения и обследования, достижение положительного результата. Все три аспекта на практике с трудом поддаются оценке и различным измерениям. Медицина не является точной наукой и не всегда поддаётся цифровому измерению. Поручается эта нелёгкая работа экспертным организациям, работающим в сфере судебно-медицинской экспертизы.

На данный момент обе стороны отношений врач — пациент находятся в одинаково невыгодной ситуации. Принятие закона об обязательном страховании от врачебной ошибки в России позволит пациенту чувствовать себя спокойнее при необходимости лечебного процесса (он гарантированно получит компенсацию), и доктор будет внимательнее относиться к своим обязанностям, понимая, что руководство клиники не «погладит его по головке» за необходимость выплачивать денежную компенсацию больному.